Во всех лечебно-профилактических учреждениях (государственных и коммерческих) ведение учетной и отчетной документации является обязательным, согласно Приказу Минздрава РФ № 413 от 30.12.2002 г.
Медицинские документы — важный источник информации о деятельности ЛПУ.
Они подразделяются на:
- учетные — записи результатов наблюдений за состоянием пациентов, объёме оказанной им диагностической и лечебной помощи, использовании медикаментов и лекарств;
- отчетные — сводные статистические документы о работе учреждений медицинского профиля за какой-либо промежуток времени.
Корректное, регулярное и аккуратное заполнение документации необходимо для:
- контроля качества медицинской помощи;
- контроля безопасности лечебных и диагностических манипуляций;
- решения правовых и судебных вопросов, при котором документы становятся письменными и вещественными доказательствами;
- учета объёма необходимых для ЛПУ лекарственных препаратов и медицинских изделий, дезсредств и правильности их применения;
- осуществления преемственности между ЛПУ;
- подведения итогов общей эффективности работы учреждений.
При нарушении требований к заполнению медицинских документов учреждения и отдельные сотрудники могут быть привлечены к административной (например, за нарушение правил учета, хранения и использования медицинской документации) и уголовной (ст.292 УК РФ за служебный подлог, ст. 303 УК РФ за фальсификацию, ст. 325 УК РФ за повреждение, хищение и утерю документов, штампов и печатей) ответственности.
В последнее время вводится поэтапный переход на электронный документооборот (Письмо Минздрава РФ № 18-5/1495 от 10.08.21).
Виды документации в стационарах
В стационарах, как и других ЛПУ, существуют различные виды учетно-отчетных документов:
- карты (например, история родов форма 096/у, медицинская карта стационарного больного 003/у);
- книги (книга регистрации листков нетрудоспособности и др.);
- журналы (записи оперативных вмешательств 008/у, учета инфекционных заболеваний 060/у и т.п.);
- листки (ежедневного учета движения больных и коечного фонда 007/у-02, нетрудоспособности);
- заключения (на ребенка для усыновления 160/у);
- извещения (о больном с вновь установленным диагнозом ВИЧ, сифилис 089/у-КВ, экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом и профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у);
- направления (на паталого-гистологическое и химико-токсикологическое исследование 014/у, 452/у-06);
- медицинские свидетельства (о рождении 103/у, о смерти 106/у);
- согласия и отказы (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него);
- справки (врачебное профессионально-консультационное заключение 086/у, о результатах химико-токсикологического исследования 454/у-06);
- рецептурные бланки (148-1/у-88, специальный бланк на наркотики или психотропные средства 107/у-НП);
- иные (акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения 307/у-05, выписка из медицинской карты стационарного больного 027/у).
В документах недопустимы исправления, зачеркивания, грязь, пропуски места. На каждом должны быть название организации и ее печать, дополнительные штампы по необходимости, подписи и разборчиво указанные фамилии и инициалы, а также должности ответственных лиц.
При взаимодействии со страховыми компаниями, контролирующими деятельность ЛПУ, лечебное учреждение предоставляет в обговоренные сроки всю отчетную документацию, реестр счетов за мед. помощь застрахованным гражданам, счет-фактуру в каждом отчетном периоде.
Кроме того, каждая организация предоставляет отчеты по закупке спирта, медикаментов, СИЗ и дезсредств, использованию наркотических препаратов, платным услугам, количеству сотрудников и заработной плате, основным показателям деятельности, производственным травмам, движению основных фондов и др.
На сайте интернет-магазина https://septolit.ru/, реализующего моющие и дезинфицирующие препараты для медицинских учреждений можно приобрести готовую учетную документацию:
- журнал контроля концентрации рабочих растворов дезсредств;
- журнал контроля работы стерилизаторов, форма 257/у;
- журнал регистрации и контроля работы УФ-бактерицидной установки;
- журнал учета проведения генеральных уборок;
- журнал учета качества предстерилизационной обработки, форма 366/у;
- журнал регистрации инструктажа на рабочем месте;
- журнал учета получения и расходования дезсредств для проведения дезинфекционных мероприятий на объектах.
Эти документы всегда запрашивает Роспотребнадзор для контроля правильности применения дезинфектантов и качества дезинфекции в ЛПУ.
Своевременное, аккуратное и корректное заполнение документации избавляет от многих проблем и способствует слаженной деятельности медицинских организаций.